Что значит вегетативное состояние у ребенка

Вегетативное состояние

Вегетативное состояние — это состояние, при котором больной способен поддерживать жизнедеятельность без инструментальной поддержки, но полностью утрачивает способность к высшей нервной деятельности.

Вегетативное состояние развивается при нарушении работы полушарий головного мозга при сохранении функции гипоталамуса и ствола. У пациента наблюдается грубое расстройство нервной деятельности, при котором он полностью утрачивает связь с окружающей средой, лишается возможности к мышлению, речи, выполнению любых осознанных действий. При этом безусловные рефлексы могут сохрак няться при наличии неповрежденных участков в головном мозге. Состояние может быть необратимым либо поддаваться лечению, в зависимости от его причины. Клинический институт мозга специализируется на диагностике, лечении и поддержании жизнедеятельности больных, которые находятся в вегетативном состоянии. Стоит понимать, что прогноз в большинстве случаев неблагоприятный, а терапевтические мероприятия направлены на восстановление нервной проводимости.

Вегетативное состояние: описание

Термин был введен в 1972 году. Тяжесть патологии оценивается по специальной шкале, но точных методик, которые бы могли определить прогноз для пациента, не существует. В ряде случаев возможно частичное возобновление нервной проводимости, после чего функции коры головного мозга постепенно восстанавливаются. Однако, если ткани повреждены в результате травмы, прогноз неблагоприятный.

Признак, по которому возможно поставить диагноз, — это отсутствие реакции на сигналы окружающей среды. Однако, такое состояние не дает основания полагать, что больной не воспринимает эти раздражители. Спрогнозировать для пациента будущее можно только на основании данных дополнительных обследований, а также после наблюдения за динамикой. Если такое состояние продолжается более 1 месяца, оно считается устойчивым, что, однако, не дает основания исключать вероятность благоприятного исхода.

Причины и патогенез вегетативного состояния

Основная причина вегетативного состояния — это нарушение проводимости (дезинтеграция) между корой головного мозга и большими полушариями. Это может быть результатом различных факторов и является осложнением травмы, отравления либо других патологий. Чаще всего состояние является приобретенным, поэтому не зависит от возраста и пола пациентов. Всего выделяют 3 основные группы этиологических факторов, которые могут спровоцировать развитие вегетативного состояния.

Непосредственно после травмы, а также при наличии любого из этиологических факторов, нарушается взаимосвязь между корой больших полушарий и подкорковыми структурами. Это состояние представляет собой кому, когда пациент не реагирует на раздражители, лишается всех возможных рефлексов, а его жизнедеятельность поддерживается искусственно. Выход из комы возможен благодаря повышению нагрузки на сохранившиеся нейронные контакты, восстановлению проводимость в поврежденных клетках, образованию новых путей. В определенный момент больной открывает глаза, к нему возвращается часть условных рефлексов. Если процесс выхода из комы останавливается на этом этапе, можно говорить о вегетативном состоянии. Дальнейший прогноз зависит от многих факторов, в том числе от обширности и локализации повреждений.

Клиническая картина

У пациентов в вегетативном состоянии сохранены все жизненно важные функции. У них присутствует чередование периодов сна и бодрствования, во время последних глаза остаются открытыми. Также сохранена способность к жеванию и глотанию, совершению неосознанных движений в ответ на болевые либо температурные раздражители. Также больные могут воспроизводить отдельные звуки, но они не являются сигналом о присутствии реакции на окружающую среду.

Характерная клиническая картина вегетативного состояния включает следующие симптомы:

Длительность вегетативного состояния может составлять от нескольких дней или недель до десятков лет — это зависит от характера повреждения коры головного мозга. Если оно продолжается более 1 месяца, можно говорить о персистирующем ВС, более 3 месяцев — о нетравматическом и более 1 года — о травматическом генезе. В последних двух случаях вегетативное состояние считается перманентным.

В ряде случаев наблюдается постепенное восстановление высшей нервной деятельности. Это можно проверить путем определения реакции на простые просьбы. Пациента просят сжать пальцы или выполнить любое несложное действие. Также в восстановительный период наблюдается фиксация взгляда на предметах и слежение за двигающимися объектами.

Методы диагностики

Постановкой диагноза и определением прогноза занимается врач-невролог. Вегетативное состояние можно достоверно диагностировать по следующим критериям: отсутствии осознанной реакции на внешние раздражители, сохранение периодов сна и бодрствования, наличие безусловных рефлексов. Дополнительные данные можно получить на основании инструментальных и лабораторных исследований, в число которых входят:

Клинический институт мозга предлагает все условия для полноценной диагностики пациентов с подозрением на вегетативное состояние. Комплекс исследований позволит определить область локализации патологии и обнаружить возможные повреждения. Постоянное наблюдение за больными — это способ проследить за динамикой и вовремя диагностировать улучшения самочувствия. Также стоит понимать, что даже после восстановления нервной проводимости требуется постоянный контроль нервной деятельности и прохождение обследований.

Тактика лечения и прогноз

Ранее считалось, что нейроны не обладают способностью к восстановлению. Однако, последние исследования достоверно указывают на возможность восстановить нервную проводимость даже при наличии обширных повреждений. Клинический институт мозга использует прогрессивные методики, направленные одновременно на несколько аспектов:

Все эти методики существенно улучшают прогноз и повышают шансы пациента на постепенное возвращение к привычному образу жизни и восстановлению утраченных навыков.

Терапевтические методики

Терапия при вегетативном состоянии подразумевает круглосуточное наблюдение и уход за больным. При отсутствии необходимости использовать аппараты искусственного жизнеобеспечения лечение может проводиться в домашних условиях. Врачи Клинического института мозга придерживаются комплексной тактики, которая включает 4 основных этапа.

Тактика лечения подбирается индивидуально, с учетом возраста больного и длительности пребывания в вегетативном состоянии. При персистирующем ВС методы восстановления нервной проводимости могут оказаться эффективными, при перманентном — основной целью лечения остается поддержание жизнедеятельности и профилактика осложнений.

Прогноз при вегетативном состоянии

Прогноз зависит от многих факторов, в том числе от возраста больного. У молодых людей будет наблюдаться более быстрое восстановление нервной проводимости, чем у пожилых, при равных условиях. Если человек проводит в вегетативном состоянии менее 3-х месяцев, шансы на возобновление связи с окружающей средой значительно выше. Однако, полностью восстановиться не получится — в большинстве случаев ВС в анамнезе становится причиной тяжелой инвалидности. Если ВС продолжается от полугода и более, вероятность возобновить нейронные связи постепенно снижается. В таком случае лечение направлено на не реабилитацию, а на предотвращение следующих осложнений:

Клинический институт мозга специализируется на диагностике и лечении больных после черепно-мозговых травм, ушибов и других повреждений центральной нервной системы. В работе используются прогрессивные методики, которые подбираются индивидуально для каждого пациента. Стоит понимать, что прогноз при вегетативном состоянии в том числе зависит от выбранной тактики лечения и своевременности полной диагностики — несмотря на то, что нервные клетки восстанавливаются, все терапевтические методики наиболее эффективны на первых этапах болезни.

Источник

Синдром вегетативных дисфункций у детей: мифы и реальность

Синдром вегетативных дисфункций (СВД) и его проявления у детей до сих пор вызывают большое количество вопросов, на которые существует такое же множество ответов, причем не всегда однозначных.

Синдром вегетативных дисфункций (СВД) и его проявления у детей до сих пор вызывают большое количество вопросов, на которые существует такое же множество ответов, причем не всегда однозначных. Достаточно сказать, что только в поисковых системах Интернета находится 214 000 русскоязычных сайтов, посвященных СВД, и 10 600 000 англоязычных сайтов, освещающих вопросы нарушений вегетативной нервной системы (disorders of autonomic nervous system). Добавим, что если за 1951–1960 гг. было всего 68 публикаций, то в 2001–2008 можно найти 10 623 публикации о вегетативной дисфункции (рис. 1).

Читайте также:  Что делать с гиацинтом когда он отцвел

27

Обилие информации по данной теме не исключает существование определенных мифов как среди пациентов, так и среди практикующих врачей. В настоящей публикации авторы предприняли попытку определить сущность СВД у детей и развеять наиболее часто встречающиеся мифы относительно данной проблемы.

Миф первый: СВД не является самостоятельной нозологической единицей. Однако, согласно Международной классификации болезней (10 пересмотр) в классе «Болезни нервной системы», в блоке «Другие нарушения нервной системы» под кодом G90.8 имеется определение «Другие расстройства вегетативной (автономной) нервной системы», что и означает СВД.

Миф второй: СВД — приобретение ХХ века. На самом деле изучение функциональной патологии, проявляющейся расстройствами сердечной деятельности, уходит корнями в ХIХ век, когда в 1871 году Да Коста Джекоб Мендес (1833–1900 гг.), американский терапевт, описал «возбудимое сердце» молодых солдат, участвующих в Гражданской войне в США, названное синдромом Да Коста. В нашей стране основы в изучение физиологии и клиники вегетативной нервной системы заложили такие выдающиеся ученые, как С. П. Боткин, И. М. Сеченов, И. П. Павлов, Л. А. Орбели, А. П. Сперанский, К. М. Быков. В начале ХХ века (1916 г.) российский ученый В. Ф. Зеленский в «Клинических лекциях» описал симптоматику невроза сердца. Современными представлениями об организации вегетативной нервной системы, а также клинической вегетологии мы, действительно, во многом обязаны ученым, работавшим в ХХ веке. Лечащий врач ХХI века, встретившись с проблемами вегетативных дисфункций, не может обойтись без работ А. М. Вейна и Н. А. Белоконь, в которых можно найти разъяснения практически по всем клиническим случаям.

Миф третий: в основе вегетативных дисфункций лежит усиление активности одного отдела за счет подавления другого. Данное представление — «принцип весов» — отражает правило двойной иннервации, при которой симпатическая и парасимпатическая системы оказывают противоположное влияние на рабочий орган (расширение и сужение сосудов, учащение и замедление сердечного ритма, изменение просвета бронхов, перистальтика и секреция органами желудочно-кишечного тракта). Однако в физиологических условиях усиление воздействий одного из отделов вегетативной нервной системы приводит к компенсаторному напряжению в регуляторных механизмах другого, что переводит систему на новый уровень функционирования, восстанавливая соответствующие гомеостатические параметры. Важнейшую роль в этих процессах играют как надсегментарные образования, так и сегментарные вегетативные рефлексы. В состоянии перенапряжения, срыва адаптации нарушается регуляторная функция и, соответственно, усиление активности одного отдела не приводит к соответствующим изменениям со стороны другого, что клинически проявляется симптомами вегетативной дисфункции.

Миф четвертый: ведущая роль в этиологии вегетативных дисфункций принадлежит стрессу. На самом деле, СВД полиэтиологичен, при этом среди множества причин можно выделить как врожденные, так и приобретенные особенности:

Миф пятый: клинически СВД проявляется преимущественным поражением сердечно-сосудистой системы. Действительно, сердечно-сосудистые проявления («дистония») присутствуют при различных вариантах вегетативных дисфункций. Однако в диагностике следует помнить и учитывать другие многочисленные клинические проявления данной патологии: состояние кожных покровов, нарушения терморегуляции, цефалгии, изменения со стороны дыхательной системы вплоть до гипервентиляционного феномена (псевдоастматический приступ), симптомы дисфункции желудочно-кишечного тракта как диспептического, так и болевого характера, нарушения мочеиспускания.

Для практикующего врача достаточно сложными в плане диагностики являются такие клинические проявления, как вегетативные пароксизмы («панические атаки», «вегетативный криз»), критериями которых являются: пароксизмальность, полисистемные вегетативные симптомы, эмоционально-аффективные расстройства. В детском возрасте отмечается преобладание в структуре приступа вегетативно-соматических проявлений над собственно паническими, эмоциональными переживаниями, при этом по мере взросления ребенка уменьшается вагальная направленность реакций, возрастает симпатический компонент в пароксизмах, отражая общую интенсификацию гуморального звена регуляции. Недостаточно изученной проблемой в детской вегетологии, при особой значимости и высокой распространенности (от 15 до 50% детей и подростков по данным И. В. Леонтьевой имели в анамнезе как минимум один обморок), остаются синкопальные состояния: вазовагальные, ситуационные, нагрузочные и ортостатические, патологические механизмы которых включают вегетативные компоненты.

Миф шестой: клинические проявления вегетативной дисфункции характерны исключительно для подросткового возраста. Вегетативная дисфункция является одним из наиболее распространенных заболеваний среди подростков, частота ее в популяции мальчиков, по данным различных авторов, колеблется от 54,6% до 72,6%, а среди девочек от 62,4% до 78,2%. Косвенно о состоянии заболеваемости можно судить и по числу публикаций по данной проблеме среди детей различного возраста: число статей о проявлениях СВД в подростковом возрасте более чем в 7 раз превышает число публикаций о клинических особенностях синдрома у новорожденных (рис. 2).

29

Возможно, это связано с трудностями объективной диагностики вегетативной дисфункции в неонатологии. Однако внимательный клиницист уже в период новорожденности может выявить симптомы вегетативных расстройств: «мраморность» кожи, цианоз носогубного треугольника или конечностей, нарушения терморегуляции, срыгивания, рвота, «кишечные колики», нарушения ритма сердца или процессов реполяризации на ЭКГ.

Вегетативные сдвиги усугубляются к 4–7 годам, и, как правило, преобладает парасимпатическая направленность, сопровождающаяся боязливостью, нерешительностью поведения, повышением массы тела. Наконец, в пубертатном возрасте отмечается третий «пик» проявлений вегетативной дисфункции, сопровождающийся бурными эмоциональными проявлениями, личностными расстройствами, что приводит к более частой обращаемости за врачебной помощью и, соответственно, к более частой регистрации заболевания.

Миф седьмой: объективно оценить состояние вегетативной нервной системы практическим врачом невозможно. Действительно, диагностика СВД во многом субъективна и зависит от клинического мировоззрения и опыта врача, так как в основном основывается на клинической симптоматике (оценка вегетативного статуса по таблицам и вопросникам А. М. Вейна, модифицированных для детей Н. А. Белоконь, 1987). В настоящее время в педиатрии для характеристики вегетативного тонуса используются математические модели оценки вегетативных показателей: индекс Кердо, анализ вариабельности ритма сердца с расчетом статистических показателей (индекс напряжения по Р. М. Баевскому). Согласно стандартам, выработанным на совместном заседании Европейской и Североамериканской кардиологических ассоциаций в 1996 году, для клинических исследований вариабельность ритма сердца рекомендуется оценивать по четырем основным показателям:

В последние годы возможности математической оценки вариабельности сердечного ритма расширились за счет применения спектрального анализа с выделением определенных составляющих: очень низкочастотной (Very Low Frequency — VLF), отражающей степень активации церебральных эрготропных систем, низкочастотной (Low Frequency), характерной для симпатических влияний, и высокочастотной (High Frequency), с помощью которой описывают вагусные влияния.

Значительно расширяет возможности объективной оценки вегетативной дисфункции применение нагрузочных проб, позволяющих охарактеризовать вегетативную реактивность и вегетативное обеспечение деятельности (физической — при применении пробы с дозированной физической нагрузкой, проб положения — ортостатическая проба, умственной и эмоциональной). Для регистрации вегетативных сдвигов используются параметры сердечно-сосудистой и дыхательной систем: частота сердечных сокращений, вариабельность ритма сердца, величина артериального давления (АД), частота дыхания. Исследуемые показатели регистрируются в покое (вегетативный тонус) и при выполнении деятельности (вегетативное обеспечение, которое может быть нормальным, избыточным или недостаточным и отражает состояние эрготропных аппаратов). Внедрение 24-часового мониторирования артериального давления в педиатрическую практику, оценка суточного ритма АД позволили открыть новую страницу в объективизации оценки вегетативной регуляции сосудистого тонуса.

Читайте также:  Чем помазать тесто слоеное

Таким образом, применение комплексного клинико-экспериментального подхода с использованием функционально-динамического исследования вегетативного статуса, тонуса, вегетативной реактивности и вегетативного обеспечения деятельности позволит лечащему врачу выявить сдвиги в гомеостатических параметрах организма и оценить состояние его адаптационных механизмов при вегетативной дисфункции.

Миф восьмой: терапия детей и подростков с СВД малоэффективна. Успех лечения детей во многом зависит от своевременности и адекватности проводимой терапии, она должна быть комплексной, длительной, с учетом возраста и клинических проявлений заболевания, с активным участием самого больного и его окружения. Предпочтение должны иметь немедикаментозные методы коррекции в сочетании с общережимными и психотерапевтическими мероприятиями, тогда как медикаментозное лечение должно включать минимальное число индивидуально подобранных препаратов.

Источник

Вегето-висцеральные нарушения у новорожденных детей с перинатальными поражениями мозга

Ведущее звено в формировании вегето-висцеральных нарушений — поражение диэнцефальных структур мозга, лимбической системы, продолговатого мозга и последующее расстройство нейроэндокринной регуляции Под вегето-висцеральными нарушениями у новорожд

Ведущее звено в формировании вегето-висцеральных нарушений — поражение диэнцефальных структур мозга, лимбической системы, продолговатого мозга и последующее расстройство нейроэндокринной регуляции

45

Под вегето-висцеральными нарушениями у новорожденных подразумевается широкий спектр морфологических и функциональных сдвигов во многих органах и системах, обозначаемых как соматоневрологические, нейросоматические или нейроэндокринные. Преимущественно имеются в виду сосудистые, желудочно-кишечные нарушения, а также нарушения терморегуляции.

При любом из клинико-неврологических синдромов могут отмечаться соматические нарушения различной степени выраженности. Так, синдром общего угнетения, как правило, сопровождается расстройствами дыхания, нарушениями сосудистого тонуса и терморегуляции, синдром повышенной нервно-рефлекторной возбудимости и гипертензионно-гидроцефальный — дисрегуляцией сфинктров, нарушением моторики желудочно-кишечного тракта. Синдром вегето-висцеральных нарушений часто относят к восстановительному периоду энцефалопатии, когда на фоне стихания собственно неврологических нарушений, нормализации мышечного тонуса и рефлекторной сферы указанные нарушения выступают на первый план, доминируют в клинической картине энцефалопатии. По данным нашей клиники, частота синдрома вегето-висцеральных нарушений у детей первого года жизни, перенесших перинатальную энцефалопатию, составляет около 10%; однако и при других синдромах восстановительного периода наряду с преобладающими неврологическими расстройствами (двигательными или психоэмоциональными) могут быть отмечены отдельные соматовегетативные отклонения.

В практике врача-педиатра особое значение придается следующим функциям вегетативной системы: регуляции тонуса сосудов и сердечной деятельности, регуляции секреторной деятельности желез внутренней секреции, терморегуляции, регуляции метаболизма, влиянию на гладкую мускулатуру, адаптационно-трофическому влиянию на рецепторы и синапсы

Ведущее звено в формировании вегето-висцеральных нарушений — поражение диэнцефальных структур мозга, лимбической системы, продолговатого мозга, последующее расстройство нейроэндокринной регуляции. У новорожденных, особенно у недоношенных детей, высшие вегетативные центры развиты недостаточно, в том числе симпатическая система спинного мозга и пограничного симпатического ствола и парасимпатические ядра среднего мозга. В связи с этим значительно возрастает роль гипоталамуса и лимбико-ретикулярной системы (паравентрикулярные и супраоптические ядра, гипокамп и миндалевидное ядро). Гипоталамус через систему регуляции «Гипофиз — щитовидная железа — надпочечники» осуществляет интеграцию адаптационных процессов. Каждый отдел гипоталамуса осуществляет регуляцию определенной функции симпатической и парасимпатической нервной системы.

Экспериментальными исследованиями установлено, что раздражение задних отделов гипоталамуса приводит к симпатикотонии, повышению АД, снижению температуры тела; патологические процессы в задних отделах гипоталамуса способствуют трофическим нарушениям, половому инфантилизму. Передние отделы гипоталамуса (прежде всего лимбическая система) связаны с регуляцией водного и солевого обмена, сна и бодрствования.

В практике врача-педиатра особое значение придается следующим функциям вегетативной системы: регуляции тонуса сосудов и сердечной деятельности, регуляции секреторной деятельности желез внутренней секреции, терморегуляции, регуляция метаболизма, влияния на гладкую мускулатуру, адаптационно-трофическому влиянию на рецепторы и синапсы.

Показатели состояния вегетативной нервной системы у новорожденных детей

Нарушение любой из этих функций (изолированное или в сочетании с другими нарушениями) возможно при перинатальных энцефалопатиях. Морфологическим субстратом поражения может быть как преходящее нарушение кровообращения в диэнцефально-гипоталамической области, так и стойкие ишемические нарушения и кровоизлияния. Как правило, речь идет о нарушениях кровообращения в бассейнах средней и задней мозговых артерий. Тяжелые сомато-вегетативные нарушения развиваются при внутрижелудочковых кровоизлияниях, типичных для перинатальных поражений мозга у крайне маловесных детей (глубокое коматозное состояние, расстройства дыхания, гипо- и гипертермия, нарушения сердечной деятельности, трофические дисфункции). Среди кровоизлияний других локализаций следует упомянуть субэпендимальные, которые могут отмечаться при разрыве мелких вен между хвостатым ядром и зрительным бугром; они могут разрушать головку хвостатого ядра, что приводит к выраженным расстройствам вегетативно-трофических функций.

Клиническим проявлением синдрома вегетативно-висцеральных нарушений у новорожденных являются вегето-сосудистые дисфункции (лабильность сосудистого тонуса и сердечного ритма). Ребенок имеет «мраморный» рисунок кожи, преходящий цианоз. У недоношенных детей вследствие незрелости центров регуляции сосудистого тонуса более резко, чем у доношенных, выражены изменения окраски кожи, цианоз стоп и кистей. Считается, что даже практически здоровые недоношенные дети в первые недели жизни склонны к гипостазам, т. е. к скоплению крови в нижележащих отделах. У глубоконедоношенных детей может наблюдаться симптом Финкельштейна (или Арлекино). Если этот симптом наблюдается у более зрелых детей, он свидетельствует о поражении диэнцефальных сосудодвигательных центров или о недостаточности функции надпочечников.

Описанные выше нарушения сосудистого тонуса при синдроме вегетативно-висцеральных нарушений сопровождаются изменением показателей артериального давления и лабильностью частоты пульса. Уровень артериального давления при однократном измерении может оказаться как повышенным, так и пониженным: для адекватной оценки АД необходимо его измерение не менее 8 раз в сутки, в дневное и ночное время.

Не менее важным является измерение СО2 и рСО2. Установлено, что у здоровых детей в первые недели жизни происходит постепенное становление биоритма АД — повышение его амплитуды, смещение максимальных показателей АД на вторую половину дня. При легких и среднетяжелых проявлениях перинатальной энцефалопатии возможна задержка становления суточных и недельных ритмов в гемодинамических показателях, при тяжелых — значительное нарушение формирования биоритмов, снижение среднесуточных показателей со смещением систолического и диастолического артериального давления — очень маленькая амплитуда, резкие колебания амплитуд АД; все это свидетельствует о нарушении авторегуляции кровообращения. Лабильность АД при синдроме вегетососудистых нарушений сопровождается лабильностью сердечного ритма и ЧСС.

Число сердечных сокращений варьируется от минуты к минуте в пределах 5—10%. В отличие от тахикардий, связанных с нарушениями сердечной проводимости, нет соответствующих зубцов R и Т на ЭКГ и жесткой стабильности интервалов R—R. Повышение внутричерепного давления может сопровождаться стойкой брадикардией. Иногда указанные нарушения сердечного ритма при перинатальных энцефалопатиях сопровождаются метаболическими изменениями в миокарде (по данным ЭКГ), систоло-диастолическими шумами (при отсутствии персистирующих фетальных коммуникаций).

Читайте также:  Что делать с мякотью помидоров
Наиболее информативными показателями состояния вегетативного статуса ребенка являются: состояние кожных покровов, ЧСС, АД на правой и левой руке, частота дыхания

Дыхательные нарушения при синдроме вегето-висцеральных дисфункций обычно сочетаются с сердечно-сосудистыми (приступы брадипноэ и периодическими апноэ, или соответственно тахикардия и тахипноэ) и с лабильностью сосудистого тонуса. Это обусловлено общими механизмами нарушения нейроэндокринной регуляции в системе «гипоталамус — гипофиз — надпочечники» и щитовидной железы. Тяжелые формы дыхательных нарушений [синдром дыхательных расстройств (СДР) центрального генеза], как правило, не относят к вегето-висцеральным расстройствам. К последним относят более легкие функциональные изменения, не сопровождающиеся серьезными нарушениями гомеостаза. У недоношенных детей апноэ 10 — 12 секунд в сочетании с периодами брадикардии может объясняться общей незрелостью.

Тесно связано с нарушениями сосудистого тонуса такое проявление вегето-висцерального синдрома, как нарушение терморегуляции. У доношенных детей оно может проявляться в виде длительного субфебрилитета, извращения характера температурной кривой (утренняя выше вечерней); у недоношенных, находящихся в инкубаторах, — чаще в виде склонности к перегреванию. Возможна также локальная гипотермия (холодные конечности при нормальной или повышенной температуре тела) и асимметрия кожной температуры (рис. 1).

45 1
Рисунок 1. Показатели кожной температуры (°C) у недоношенных новорожденных детей

Одно из наиболее частых проявлений синдрома вегетативно-висцеральных дисфункций — различные дискинезии желудочно-кишечного тракта. В зависимости от преимущественного поражения симпатических и парасимпатических отделов вегетативной нервной системы может наблюдаться гипер- и гипомоторный тип дискинезии кишечника, различные нарушения функции сфинктеров (зияние или спазм).

Часто встречаются такие формы дисфункций желудочно-кишечного тракта, как персистирующие рвоты и срыгивания (функциональная непроходимость), которые могут быть обусловлены халазией кардии и дискоординацией пищеводно-желудочного сфинктера. Стойкое расширение кардиального сфинктера приводит к желудочно-пищеводному рефлюксу и эзофагиту. В свою очередь эзофагит может вызвать сердечно-сосудистую недостаточность, поскольку усиливает свойственную новорожденным симпатикотонию и провоцирует висцеро-висцеральные рефлексы, снижающие коронарный кровоток.

Рвоты и срыгивания при перинатальной энцефалопатии могут быть также обусловлены отсутствием торможения моторики желудка во время и сразу после кормления, как показывают ультразвуковые исследования и электрогастрография. Опасное осложнение срыгиваний и рвот — аспирационный синдром с последующим развитием аспирационной пневмонии. К синдрому срыгиваний и рвот может привести также пилороспазм, реже — дуоденоспазм; как правило, эти виды дискинезий желудочно-кишечного тракта сопровождаются задержкой стула.

При раздражении парасимпатических отделов возможны учащение стула, усиление перистальтики кишечника, для спинальных поражений более характерны метеоризм и ослабление перистальтики. Как правило, при выраженных вегето-висцеральных нарушениях изменения со стороны желудочно-кишечного тракта быстро теряют чисто функциональный характер — наслаиваются дисбактериоз, вторичная ферментативная недостаточность, нарушения всасывания, расстройства питания. Все вышеописанные системные нарушения при перинатальной энцефалопатии могут отмечаться как в комплексе, так и изолированно.

Ведущее значение в установлении диагноза синдрома вегетативно-висцеральных нарушений церебрального генеза имеют соответствующая клиническая картина и исключение органной патологии (пилоростеноза при синдроме срыгивания; кардиопатий — при сердечно-сосудистых нарушениях и т. п. ). Тем не менее в неонатологии могут быть использованы дополнительные способы диагностики и оценки степени тяжести вегетативных дисфункций.

Наиболее информативными показателями состояния вегетативного статуса ребенка являются: состояние кожных покровов, ЧСС, АД на правой и левой руке, частота дыхания (ЧД). Выявить особенности вегетативных нарушений помогают пробы: ортостатическая, эпигастральная, глазо-сердечная (проба Ашнера).

Более тяжелые формы энцефалопатии сопровождаются более выраженной асимметрией кожной температуры (и в центральных, и в периферических участках, тогда как при более легких формах — только в верхней половине тела). Наиболее стойкие и выраженные изменения функциональных проб отмечены у наименее зрелых (глубоконедоношенных) детей.

С целью оценки характера вегетативных дисфункций, подбора терапии и прогнозирования отдаленной патологии целесообразно длительное мониторирование показателей гемодинамики, УЗИ-контроль динамики мозгового кровотока, особенно в бассейне средней и задней мозговых артерий (допплеровское исследование). В связи с широким использованием УЗИ у новорожденных РЭГ-исследование отходит на второй план, хотя с помощью РЭГ можно оценивать реакции ребенка на ортостатическую пробу.

Катамнестические наблюдения при тяжелой энцефалопатии показали, что вегетативные нарушения могут сохраняться в течение нескольких лет, при этом сочетаясь с различными двигательными нарушениями, астено-невротическими состояниями, минимальными мозговыми дисфункциями (ММД). Эти нарушения характеризуются чаще всего вегетососудистой дистонией по гипертоническому (реже гипотоническому) типу, термоневрозами, извращенными реакциями на функциональные пробы. Почти у всех детей длительно сохраняется асимметрия кожной температуры; у некоторых имеются стойкие нарушения сердечного ритма, негрубый систолический шум. Большинство этих детей относится к группе часто и длительно болеющих ОРВИ.

У недоношенных детей, рожденных матерями с ВСД и имеющих в периоде новорожденности резкую «мраморность» кожи, в возрасте 6 — 14 лет высока вероятность развития функционально-гипоталамических синдромов, сопровождающихся эмоционально-волевыми и нейроэндокринными расстройствами (дисфункция щитовидной железы, ожирение, задержка полового созревания и т. п.).

В лечении вегетативно-висцеральных дисфункций новорожденных сочетаются два подхода — патогенетический и посиндромный. Первый включает воздействия, направленные на коррекцию метаболических нарушений, расстройств мозгового кровотока и на улучшение реологических свойств крови. При тяжелых поражениях с выраженными сдвигами метаболизма, дыхательными и сердечно-сосудистыми нарушениями проводится интенсивная терапия, включающая оксигенацию, антиоксидантную терапию, инфузии антигеморрагических и антигипоксических средств, гормонов и антибиотиков, витаминно-энергетических смесей.

Ведущее место в патогенетической терапии принадлежит немедикаментозным воздействиям. Комплексное регулирующее воздействие на механизмы нейроэндокринной регуляции и вегетативные центры оказывают различные виды лечебного массажа, упражнения в воде и сухая иммерсия.

Из традиционных физиотерапевтических способов лечения используется электрофорез (с магнезией, эуфиллином, витаминами), чаще на шейную («воротниковую» ) зону.

Условно к физическим методам воздействия может быть отнесена аэроионотерапия (лампа Чижевского), ароматерапия, возможно использование музыкотерапии, выбор которой определяется преобладанием у ребенка угнетения (в частности, с аритмичностью дыхания) или возбуждения (например, при синдроме срыгиваний). В первом случае используется программа активизирующей музыки (Моцарт, первая часть «Маленькой ночной серенады», Шуберт и т. п.), во втором — успокоительная программа (колыбельные песни, некоторые произведения Баха и т. п.). При чередовании вялости и возбуждения установлена эффективность программы В. В. Кирюшина (чередование различных по характеру звуковысотных упражнений).

Посиндромная терапия некоторых вегето-висцеральных нарушений предполагает использование различных медикаментов. Так, при синдроме дискинезии желудочно-кишечного тракта используются средства, воздействующие на диэнцефальные структуры и периферические рецепторы, — церукал, биморал, но-шпа, ноуспазм, пипольфен, аминазин. При гипомоторном типе дискинезии желудка и кишечника иногда применяется прозерин. Для коррекции сопутствующего дисбактериоза используются препараты-эубиотики, ферменты. При сочетании замедления мозгового кровотока, по данным УЗИ, и лабильности общего сосудистого тонуса («мраморность» кожи) используются кавинтон или винпоцетин, пирацетам. Однако следует заметить, что лекарственная терапия редко является основной. Для коррекции легких вегето-висцеральных нарушений иногда бывает достаточно нормализации условий среды (режим, питание, прогулки, спокойная обстановка).

Источник

Adblock
detector